Gastro-yeyunostomía larga. procedimiento de rescate para fugas en la gastrectomía vertical o cruce duodenal

Artículos Originales Breves

BMI-Abril

Resumen:
Gastro-yeyunostomía larga. Procedimiento de rescate para fugas en la Gastrectomía Vertical o Cruce duodenal Lutrzykowski Marek MD, Departamento de Cirugía, Crittenton Hospital10 West Square Lake Road Suite 200 Bloomfield Hills MI, USA* (1-248) 601-4616. marekmd@comcast.net  ___________________________________________________________________________________ Resumen: Introducción. La Gastrectomía Vertical (GV) es una parte integral del Cruce Duodenal (CD). Las fugas de la línea de grapas ocurre próxima a la Unión Esófago-Gástrica (UEG) y afecta a pocos cm. de la línea de grapas y son más frecuentes en los casos de revisiones. Caso clínico. Una mujer súper obesa, IMC-56, con fracaso de dos gastroplastia vertical anillada (GVA) previas se la realizó un CD abierto. Los estudios con azul de metileno y radiología esófago-gástrica al 3rd día fueron negativos. Se recuperó bien pero al 7 día comió carne y la produjo vómito incontrolable. Un estudio de Gastrografín seguido por TAC descartaron una fuga. Pero el azul de metileno salió por el drenaje próximo a tubo gástrico. La endoscopia detectó una separación de grapas de 4-5 cm. Por laparotomía se cerró la perforación con seda y drenaje. Se fue recuperando bien hasta que re-apareció drenaje purulento. En una re-laparotomía se la realizó una Gastro-yeyunostomía en asa Y-de-Roux. Los estudios de radiología y TAC fueron negativos y fue alta a los 12 días, tolerando bien una dieta líquida. Su IMC es 36 a los 12 meses.Palabras claves: Cirugía bariátrica de revisión; tubo gástrico; Fuga de línea de grapas; Gastro-yeyunostomía larga; Cruce duodenal___________________________________________________________________________ Introducción:La Gastrectomía Vertical (GV) es el componente restrictiva del Cruce Duodenal (CD). En la cirugía de revisión es frecuente le ejecución de un tubo gástrico. Ésta revisión puede ser difícil por cambios en la anatomía, adherencias múltiples y compromiso con el riego vascular. La retirada de bandas, mallas o reconectar una bolsa de uan parte excluida del estómago causa una lesión adicional al tejido, y a menudo es necesario hacer uan nueva línea de grapas comprometiendo así mas la vascularización cuando las grpas son aplicadas sobre una línea de grapas previa.Todos estos factores causan un trauma significativo y hace que las complicaciones en la cirugía de revisión sean más comunes. La fuga es la complicación más grave. Las fugas pequeñas son tratadas de forma conservadora pero las más grandes necesitan tratamiento quirúrgicoCaso clínico:Una mujer super obese de 56 años e IMC-56 se operó de CD después de dos GVA fracasadas. La primera GVA se hizo 1974 y fue revisada por obstrucción de la anilla y pérdida de peso excesiva. La segunda banda se peso en 1982 y la pérdida de peso fue mínima y lo reganó. Tenía apendectomía en 1974, colecistectomía en 1974, abdominoplastia y reducción de mamas en 1982 e histerectomía en 1984. Sufrís de hipertensión, apnea del sueño, reflujo Gastro-esofágico (RGE), artritis, síndrome de dolor lumbar inferior y depresión.En Febrero 2008 se convirtió a un CD abierto con división de adherencias, un CD 250-60 y 2 drenajes de JP. La GV se hizo con dilatador de 36 F y grapas de 100 cm verdes. La línea de grapado se invirtió con suturas tipo Lambert de seda 2/0. La malla de Marlesh había erosionado y salió con el estómago resecado. Se inyectó azul de metileno y el estómago sin fugas era de 80 c/c.Tras la operación hubo un drenaje biliar mínimo por laceración hepática. La patología del estómago resecado era de “gastritis crónica con erosiones y ulceraciones y adherencias múltiples”En el 2º día postoperatorio (2DPO) el estudio con Gastrografin bajo fluoroscopia no mostró extravasación de contraste, ni estenosis ni estrechez y paso de contreste al intestino. La paciente fue alta al 4DPO en buena condición y estable, afebril, tolerando una dieta líquida y mínimo drenaje biliar por el tubo de JP. Iba con Nexium, Zofran, Vicodin e instrucciones específicas de dieta y actividad física para 6 semanas.En el 7DPO ingirió de forma irresponsable carne roja que la produjo vómitos incoercibles. Al 8DPO llamó al cirujano por drenaje verde-oscuro. Ingresó ése día sin dolor y tolerando su dieta. Se hizo radiología  y TAC que fueron negativas. Pero el azul de metileno salió por el JP.La endoscopia GD confirma al día siguiente el diagnóstico de fuga de 4-5 cm en la UGE. Por laparotomía se cerró el defecto con suturas de seda 1/0. La prueba de azul fue negativa y se dejaron 2 drenajes de JP por encima y debajo de la zona reparada. La herida se dejó abierta con Wound-vac.Al 7DPO su estado era satisfactorio pero el drenaje se hizo purulento. La Endoscopia GD confirmó la re-apertura más 4-5 cm más abajo.Se discute la situación con el paciente y su familia y las opciones conservadoras y quirúrgicas. Y se elige de hacer una Gastro-yeyunostomía latero-lateral como la mejor opción a pesar de que no se había realizado antes, en ésta área específica y por ésta complicación.Unos días después se realizó la operación planificada. Se hizo un asa Y-de-Roux a 50 cm por debajo del ligamento de Treitz y se subió en una situación retro-cólica hasta el nivel de la fístula. Se realiza una apertura anti-mesentérica y uan latero-latero anastomosis con puntos interrumpidos de seda. La continuidad intestinal se hizo con grapadora Endo GIA 60 azul. La prueba de fuga con azul no mostró extravasación  y se dejaron dos drenajes de JP.La paciente se recuperó sin incidentes. La radiología y el TAC fueron normales al 5DPO y una endoscopia EGD a los 11 días mostró una anastomosis intacta. Los drenajes se retiraron y fue alta al día siguiente. Doce meses más tarde su IMC es 33 y está libre de todos sus problemas médicos.Discusión:La GV es una parte integral del CD y recientemente ha Ganado popularidad como una técnica aislada. Las fugas de la línea de grapas es uan de las complicaciones más severas de ésta intervención. Las fugas son raras (0.5-3.5%) y más raras aún que aparezcan en estómagos superiores a 120 c/c. A menor tamaña del tugo gástrico aumenta su incidencia y estará relacionado con la estrechez del tubo y que esté muy próxima a la UEG.Las fugas son costosas y tiene una alta morbilidad y desafortunadamente si no se tratan pueden llevara  a la muerte del paciente. A menudo requieren re-operación, múltiples endoscopias, nutrición parenteral o enteral prolongada, antibióticos IV, drenajes percutáneos y procedimientos auxiliares.La aplicación de grapados intra-luminales, expansores or inyecciones de pegamento de fibrinas [3-10] on los materiales más frecuentemente utilizados para controlar uan fuga. Desafortunadamente ninguno de éstos métodos funcionan en las fístulas grandes o crónicas y éstas van a requerir una solución operatoria como una gastrectomía total [6].La GV causa excesiva tensión de los tejidos y puede comprometer el aporte vascular al cardias y su manifiesta como una fuga. Las fugas son más frecuentes en las revisiones cuando hay otros elementos como adherencias, tejido engrosado o edematoso, líneas de grapas previas o inflamación.Las fugas pequeñas se resuelven la mayoría con drenaje apropiado, antibióticos y soporte nutricional. La de fibrina or stents sin útiles en el control de la fístula.Baltasar [1,2] piensa que hay una “zona de alta presión” con baja conformidad tisular y que lleva y explica porqué el cierre de uan fístula es tan difícil especialmente cuando se comparan con las fugas de las derivaciones gástricas en Y-de-Roux. El vaciamiento del tugo gástrico es más rápido que en el sujeto sano, especialmente en la zona antral si no hay obstrucción.Desafortunadamente el cierre de la fístula falla en muchas de las tentativas operatorias. El cierre de la fístula puede llevar semanas o meses  y a veces no es posible a pesar de todos los esfuerzos. En ésta situación la gastrectomía total y esófago-yeyunal anastomosis es la solución.Baltasar [1,2] describe una técnica  derivativa desde el lugar de la fuga gástrica a yeyuno ensanchando el tamaño de la fuga y derivando a yeyuno, creando así dos caminos para drenar (el tubo gástrico y la derivación)En el caso que nos ocupa, la separación de las grapas era de unos 1º cm y casi 1 cm de separación que hacían que la solución conservadora exitosa casi imposible. Opinamos que una Gastro-yeyunostomía larga si es posible es la mejor opción para esta situación. Se conecta el estómago sin tensión ya a una zona bien vascularizada de intestino y se descomprime la “cámara de alta presión” con un sistema de “baja presión intestinal”. Es uan operación de rescate que evita una gastrectomía total al paciente o una terapia conservadora prolongada y sin certeza de éxito.   Conclusión:La GV como parte del CD o de forma aislada puede complicarse (sobre todo en las revisiones) con una fístula gástrica. En nuestro caso la falta de responsabilidad del paciente llevó al desastre quirúrgico. Una Gastro-entero anastomosis salvo la vida del paciente y de su estómago. Éste procedimiento debemos tenerlo en mente los cirujanos expuestos a decisiones difíciles cuando tratamos a que se cierre una fistula gástrica complicada.DisclosuresEl autor no tiene asociación comercial que puede derivar en conflicto de intereses en relación con éste artículo. References:1.-Baltasar A, Bou R, Bengochea M, Serra C, Cipagauta L: Use of a Roux limb to correct Esophagogastric junction fistula after sleeve gastrectomy. Obesity Surgery, 17, 2007, 1408-1410 2.-Baltasar A,  Serra C, Bengochea M.: Case report.: Use of Roux limb as remedial surgery for sleeve gastrectomy fistulas. SOARD 2008; 4:759–763 3.-Mejia AF, Bolano E, Chaux CF, et al.. Endoscopic treatment of gastrocutaneus fistula following gastric bypass for obesity. 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Palabras Clave:
Cirugía bariátrica de revisión; tubo gástrico; Fuga de línea de grapas; Gastro-yeyunostomía larga; Cruce duodenal

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