Introduccion

La Cirugía Bariatrica (de baros=peso y Iatrein=tratamiento) trata una enfermedad prevalente al comienzo del siglo XXI causada por “intoxicacion de ingesta calorica”, perenne, progresiva, multifactorial y que produce complicaciones llamadas comorbilidades. Por muy perfecta que sea la cirugia nunca el/los organos van estar tan sanos como antes de realizarla y  se orienta a: a) Reducir la ingesta b) Reducir la absorcion y c) Ambas a la vez, con la cirugía mixta. Los cirujanos operan en un organo NO causante de la enfermedad y que ademas está sano, algo casi único en la historia de la cirugía  Las complicaciones de esta cirugia no van a ser entendidas por familiares, colegas medicos y el publico en general. Si el obeso morbido es “un loco”, como el vulgo puede llegar a degradarlos y discriminarlos, ¿no sera el cirujano que lo opera y trata un individuo peor?

Desde que Ren (1) publica el Cruce duodenal por laparoscopia (CDL), seguido por Baltasar (2), hemos asistido en la ultima decada su consolidacion y, al comienzo y desarrollo de la Cirugía Metabolica fundamentalmente del Sindrome Metabolico aislado (diabetes, hipertension colesterol y trigliceridos) o anadido a la obesidad. Hay que  aclarar, desde el principio, que toda ésta cirugia debe ser hecha solamente por vía laparoscópica, aunque según BOLD (3) en 2011 aun hoy solo el 41% de los CDL son realizados en Norte-America por esta via, pero más del 95% de otras operaciones menores.

 Las complicaciones especficas de la cirugia abierta no las vamos a desarrollar, pues como digo esta via no es la indicada para las técnicas de Bariatria. Sí decir que ademas de la infeccion de la herida, el dolor postoperatorio, el trauma sistemico, etc. las dos grandes ventajas de la via laparoscopica son: a) La desaparicion de la hernias ventrales, que pueden llegar al 40% en las laparotomias y b) La ausencia de adherencias peritoneales.

 Palabras Clave: Complicaciones bariátricas. hemorragia. Fugas. Malnutrición. Fracaso hepático

A. Baltasar. Clínica San Jorge

03803-Alcoy. España

2002-3 Presidente de IFSO

2009 IFSO Life Member

2011 ASMBS Outstanding Achievement Award Finalist

abaltasar@coma.es

Material y Metodo:

 Método descriptivo y en forma de revision, secuencial de las complicaciones posibles, su prevencion y tratamiento. Las complicaciones generales de Bariatria son importantes y se tratan profilacticamente. Tres son los campos de complicaciones que hay que evitar:

1.        Tromboembolicas. El paciente obeso debe ser tratado de forma agresiva profiláctica. Ambular precozmente (por ello estos pacientes no deben ni ingresar en Cuidados intensivos) y heparinas de bajo peso molecular (preferibles las que se comienzan tras la cirugía para evitar el mas minimo episodio hemorrágico intra operatorio) son los dos pilares fundamentales. No esta probado que las medidas de compresión progresiva de las piernas sea esencial. Recordar que la embolia pulmonar es la complicación inmediata mas grave de la Bariatria y debe ser prevenida (y tratada) a toda costa.

2.       Infeccion. Realmente no está claro que sea obligatorio. Generalmente la profilaxis antibiotica se utiliza para evitar la infeccion de tejidos blandos, y con la laparoscopia la infección de tejidos blandos es casi nula. La contaminacion abdominal es minima o nula también.

3.       Profilaxis de la hipo ventilacion. Para ello se debe hacer terapia respiratoria pre y post cirugia. El uso de CPAC esta discutido pues puede forzar el paso de aire al estomago operado.

Fig. 1. Traqueotomía urgente paciente con IMC-35

Traqueotomia urgente en paciente con IMC–35

En las Fig. 1 y 2 mostramos una incidencia muy rara, pero que puede  ocurrir. La imposibilidad de intubacion en el obeso mórbido. Nosotros también creíamos que era algo inexistente hasta que en nuestros casos 1309 y 1423 los anestesistas no pudieron intubar a pesar de su extensa experiencia. Hubo que hacer traqueotomía de urgencias por caída aguda de la SO₂. Consejos: Buen anestesista. Evaluar si se necesita intubacion con broncoscopio. Y por último estar entrenado y preparado para traqueotomía de urgencias, salvadora de vida. Sabemos de casos que fallecieron.

Monitorizacion: El obeso morbido operado debe ser vigilado en el intra y postoperatorio inmediato. Hay dos referencias esenciales: Mason (4) publica un articulo en que llama la atencion que la taquicardia de más de 120 p/min en los  2-3 primeros días del obeso morbido operado debe ser evaluada y tratada “antes de que el sol se ponga”, es decir, resolverla antes de que sea tarde y Capella (5) nos ofrece otro estudio sobre ¿qué tipo de monitorizacion? Nosotros [6] hemos tenido complicaciones graves como perforaciones de aurícula derecha en dos ocasiones por catéter venos central y pensamos que a más del 95% de los obesos basta el Pulsioximetro y la TA. No creemos indicados de forma rutinaria poner vias centrales, sonda urinaria, anestesia epidural, via arterial, etc. Ni tampoco el ingreso en UVI pues solo hace retrasar la ambulacion. Todas las vias invasivas  pueden causar complicaciones graves (perforacion de auricula derecha, oclusion de arteria radial, infeccion urinaria, etc.) y las hemos visto todas ellas.

¿Complicaciones inmediatas graves?

1.        Hemorragia. Cada vez menos frecuente y relacionada específicamente con la tecnica: a) En la herida abdominal bien del trocar en la arteria epigástrica o la herida de laparotomía; b) Intra abdominal por hemostasia incompleta de mesos, vasos viscerales, bazo, higado, etc.; y c) Intra luminal, sobre  todo si las anastomosis se han hecho a maquina en vez de con suturas (mirar siempre la luz visceral si es posible). Como regla general es mejor hacer una laparoscopia de control que dar sangre. Se evidencia el foco, se lava, se controla, etc. Y el cirujano se va a dormir tranquilo. El trauma y el costo para el paciente también son menores!

2.       Fugas: Es sin duda la complicacion mas costosa y de mas alta morbilidad. Se produce casi siempre en las líneas de sutura. Por ello las operaciones de anillas tienen la más baja  morbilidad, aunque también pueden ocurrir perforaciones iatrógenas. Siempre que un paciente morbido intervenido no evolucione bien de forma inmediata hay que sospechar una fuga! La clínica abdominal puede ser anodina. Pero…si hay taquicardia, leucocitosis con desviación y/o elevación de la PCR sospechar procesos inflamatorios e infección, y tratar de confirmarlo con estudio de TAC y radiología con contraste. Nosotros creemos con el Dr. Cortés, radiólogo de Santiago de Chile que el mejor estudio es combinar 1º un estudio de Gastrografin seguido con 2º Bario y 3º TAC.

Fi.  3 A) Sin fuga con Gastrografín B y C (fuga con bario)

Además del diagnostico, lavado y buen drenaje, todos los pacientes necesitan de 1) Nutricion hiper calorica y sueros, si es posible mejor por via enteral (sonda naso-enteral, yeyunostomia o por el estomago excluido); 2) Antibioticos; 3) Seguimiento con TAC de repeticion para descartar colecciones residuales o “de nuevo”. No es infrecuente la necesidad de utilizar “Stents” protegidos hasta que cure la fuga  [7].

Operaciones específicas y sus fugas:

1.       Derivación gastrica (Bypass gastrico). La operación mas popular se complica con escapes especificos en 1) Anastomosis gastroyeyunal; 2) Linea de grapas vertical del reservorio; 3) Linea de grapas verticales del estómago excluido y 4) En la Y-de-Roux. Todas y cada una de ellas son posibles. La cirugia re laparoscopica está indicada si es temprana y/o no esta bien drenada. Si la fuga es tardia, en mas de 3 dias, un drenaje percutaneo es obligado. La re sutura de la zona de escape, aunque a veces tiene exito, lo más frecuente es que fracase. La ventaja de la re laparoscopia es confirmar el lugar de la fuga, el tamano, lavado profuso de la zona de contaminacion y gastrostomia de alimentacion por el estomago excluido.

2.       Gastrectomia Vertical – Tubo Gastrico o Manga Gastrica. Esta operacion hoy tan popular la iniciaron los cirujanos que realizaban el Cruce duodenal abierto y cuando se empezo a realizar por vía laparoscopica era muy complicado en pacientes super obesos. Estos cirujanos eran muy pocos (menos de una docena) en el mundo en los años 90 y empezamos a ver una “complicacion inexplicable”, la

fuga a nivel de la Unión Esófago-Gastrica (UEG). Hoy es motivo de simposios y reuniones, pero en  los años 90 era desconocida. El “tubo” o “Manga” puede tener hasta 40 cm. de longitud (si la gastrectomia se empieza en el piloro) y es una zona de alta presion por ser estrecha y bajo volumen (menos de 50 c/c) y por lo tanto tiene baja distensibilidad (6-9). La prevencion de la fuga se hace dejando sonda naso gastrica al menos 24 horas, confirmando antes de nutrir al paciente que no hay obstruccion y se esta en duda si “protegiendo” la linea de grapas con material autologo o heterologo. En 1996 iniciamos la sutura de la serosa sobre la linea de grapas y anadimos recientemente el parche del epiplon mayor [8,9,10,11]

Hay que aclarar que el término científico es Gastrectomia Vertical (GVL) ha sido aceptado por ley en Brasil, y por Asamblea de la SECO (Sociedad de Bariatria española). No son aceptables los terminos de Gastrectomia tubular, Gastrectomia en Manga o Sleeve Gastrectomy porque van unidos al nombre de Gastrectomia (del griego –ectome) que es corte y reseccion de parte del estomago y el adjetivo de Tubular o Manga no le corresponde, pues esta es la parte del estomago que precisamente queda dentro del paciente y no es resecada [12].

La GVL es una “operación facil” de realizar y dificil de “optimizar, ser experto” porque no esta estandarizada y hay muchas variables. Pensamos que va a ser la intervencion que mas falle a largo plazo porque se dejan estomagos muy grandes (>50c/c) y la mayoria de los cirujanos no resecan el antro. De hecho la re gastrectomia [13,14,15] se hace cada  vez con mas frecuencia y hay necesidad de convertirla a un CD o Derivacion gastrica en Y-de-Roux.

La fuga cronica, en realidad una fístula tunelizada, es muy difícil de curar y se resuelve con añadir una derivacion gastrica de Y-de-Roux sobre el defecto en pared del estomago para que se derive a la luz intestinal [16-18] e incluso con gastrectomia total [19]. Hay otra complicacion tecnica, la lesion de la capsula pancreatica por el ultrasonido y producir una fistula pancreatica cutánea [20]

3.       Derivación bilio-pancreatica. Tanto el CD como la DBP de Scopinaro pueden sufrir fugas en a) Munon duodenal excluido; b) Anastomosis gastro o Duodeno – yeyunal c) en Y-de-Roux y el tubo gastrico del CD. En general hay que asumir que el CD es mas complejo que la DBP sobretodo porque la anastomosis de hace sobre duodeno (mas propenso a la fuga) en vez de con estomago [19].

Complicaciones a largo plazo

Resultados insatisfactorios de la Cirugia de la Obesidad son

1)       Por defecto.

Ocurren cuando los pacientes que no cumplieron el fin de

perder suficiente peso. La media del Sobrepeso Perdido (SP), a pesar de lo más de 400.000 operaciones que se hacen año no están estandarizadas.

El Porcentaje del Sobrepeso Perdido (PSP), en ingles %EWL, no es una forma correcta de medirlo, pues solo mide peso en el SP sin tener en cuenta la altura de los individuos. Se acepta que un PSP <50% es el minimo. La formula del PSP es

PSP = (PI – PF / PI- PId) * 100

PI= Peso Inicial, PF= P Final, PId=P Ideal.

En un estudio de 7.421 pacientes [21,22] obtuvimos una formula de IMC esperado (IMCE) que debieran obtener todos los pacientes con diferentes tecnicas y que depende del IMC inicial (IMCI). Ésta formula ha sido confirmada por otro grupo de investigadores [23].

IMCE = IMCI * 0.4 +12

Con ésta formula, con un IMCI = 60 el IMCE debe ser de 36.

Para un  IMCI-50, el IMCE de 32, y para un IMCI-40 debe ser de  28.

El Indice de Masa Corporal (IMC) = Kg / m²        (Indice de Quetelet. Normal 18 - 25) es una forma mas segura de informar de las perdidas de peso, porque toma en cuenta siempre la altura del individuo.

La formula es

%EIMCP = (IMCI – IMCF / IMCI – 25) * 100

%EIMCP = % en exceso de IMC perdido; IMCF= IMC Final

Sustituyendo la cifra de 25 por el IMCE el %EIMCP “Esperado” sería:

%EIMCPE = [(IMCI –IMCF / IMCI – IMCE)] * 100

Con esta formula del % en exceso del IMC Esperado podemos comparar pacientes, hospitales, paises y tecnicas diferentes. Esta u otra formula parecida serian aceptables. Desgraciadamente esto no va a ser fácil de conseguir y menos de que se estandarice. Y ocurrirá como el Sistema Metrico Decimal que después de muchos años aún no es estandar.

¿Qué podemos hacer cuando la perdida de peso no es suficiente?

·         Diagnosticar la razon dietetica o de anatomia.

·         Si el estomago residual es demasiado grande re gastrectomia, anadir una anilla o anadir una operacion mal absortiva cono BPGYR o CD [13,14]

·         Si la causa es exceso de absorcion, derivar el intestino siempre pensando que el Asa comun debe ser el 10% del intestino, el Asa Alimentaria o Digestiva el 40% y el Asa Biliopancreatica del 50% restante (24) pero  hay que tener cuidado si lo hacemos  por laparoscopia porque el intestino es muy fino y facil de lesionar [24]

2)      Por exceso. La operacion causa Iatrogenia al paciente y dar

A.      Complicaciones tardias

1.        Hierro. Dar via oral o Intravenosa.

2.       Vitamina B1. Se da el peligroso beri-beri en pacientes con exceso de vomitos. 1) Sospecharlo! 2) Tratarlo y 3) Confirmar el diagnostico por determinaciones en suero.

3.       Vitamina A. Ceguera nocturna

4.       Mg, Sn

5.       Calcio. Es muy difícil de controlar y seguir. Recordar que solo un 1% del calcio esta en sangre, por lo tanto la determinacion en suero no es fiable. Las pruebas son PTH (esta hormona esta elevada cuando la absorcion de Calcio es insuficiente) y niveles de Vitamina D25 en sangre. Se trata con calcio y dosis muy elevadas de Vitamina D25 hasta normalizar las cifras.

6.      Diarreas. A veces muy profusas. Se trata con Metronidazol 250 mg cada 8-12 horas.

7.       Malnutrición Calorico-Proteica. Esta es, a largo plazo, la complicacion más grave de la cirugia bariatrica. Su diagnostico de sospecha debiera estar en la mente de todo medico, bariatrico o no, cuando un paciente operado presenta edemas maleolares. Se confirma con niveles bajos de Albumina. Debe ser tratado con dietas altas en proteínas, enzimas pancreaticos y si no responde puede ser necesario alargar el Asa Comun de una operacion mal absortiva [23, 24, 25].

8.       Hipoglucemias graves. Deshacer la derivacion.

9.       Perdida de la dentadura en casos de vómitos pertinaces al refluir el acido clorhidrico

Las complicaciones 5,6 y 7 pueden ir juntas y aparecer meses e incluso anos después de la intervencion y la mejor  terapia es una reconstruccion parcial o total del intestino delgado (25, 26, 27).

10.     Obstrucciones intestinales: Tanto la DG como el CD y la DBP pueden complicarse con obstrucciones intestinales por bridas.

Hay que concienciar al paciente, a  los medicos generales y a otros cirujanos que toda cirugía bariatrica en la que el intestino haya sido manipulado puede presentar una hernia o adherencias internas. Serra  [27] publico el primer caso mundial y hoy se discute esta complicacion en todos los foros bariatricos. Hay que cerrar los defectos de los mesos mesentericos. Y lo que todos debemos saber es que todo paciente operado debe hacerse un TAC abdominal en vez de un estudio radiologico con bario porque si el asa bilio-pancreatica es la afecta, entonces solo el TAC lo va a mostrar (Fig. 4A).

Y se deben intervenir antes de que ocurra una necrosis intestinal (Fig. 4B) en la que aparece una necrosis de asa común distal.

Fig. 4.- A) Obstruccion del ABP  B) Necrosis tardia del AC

11.      Fracaso hepatico. Ya informamos [28]  de 10 casos en el 2004 de cierta afectación hepatica por las operaciones derivativas bariatricas, como el CD.

El fallo hepatico es una complicación raramente presentada pero de la que conocemos al menos 12 casos (Brasil, San Francisco, Canada, etc.) [29-32] y tres de ellos en España.

Caso #1 nos sucedio hace 12 años. CD sin incidentes. Desarrolla ictericia a los 8 meses y es vista en un Centro de tercer nivel en el Servicio Hepatico donde no se reconocio la posible etiología del cuadro. Nos la envian con sintomas de icterus cerebral grave. Enviada para trasplante, el organo no llega a tiempo y fallece [29].

Caso #2 esta publicado e informado como primer caso mundial [30] del Hospital Validecilla de Santander, España que se trasplanto con exito tras una DBP.

Caso #3. Mujer con IMC-49 que baja a IMC-19 y esta asintomatica. Seis meses mas tarde empezo con ictericia progresiva. Llega al fracaso  hepatico  y con sintomas cerebrales entra en coma y fue trasplantada en estado agonico pero con exito. Se hizo además un acortamiento de la DBP. Actualmente está asintomatica  con IMC-23 (Fig.  4).

Fig. 5. A) Paciente pre-op (vestida)      B) Trasplantada

Conclusiones

La cirugia bariatrica es una cirugia funcional, no se conoce la causa de la enfermedad (aunque el componente medio-ambiental es el mas importante al cambiar los habitos de vida y alimenticios) por una “intoxicacion de calorias en la ingesta”, es permanente, perenne y progresiva. No se trata de organos enfermos y por lo tanto tras la cirugia dichos organos estaran peor que en le preoperatorio. La cirugia produce disminucion de la ingesta o mala absorcion. Puede complicarse con problemas graves aunque raros. Esta cirugia desde comienzos del siglo XXI ha sido el motor mas importante de la cirugía laparoscopica, pues muchos cirujanos cuentan en su practica miles de pacientes operados, que el mismo no va a poder seguir, y por ello se necesita un trabajo multidisciplinario y una especialidad medica, Bariatria Medica que veremos desarrollarse en los proximos anyos.

Bibliografía

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26)   Aniceto Baltasar,  Rafael Bou, Marcelo Bengochea, Carlos Serra: Dos tipos de intervenciones para corregir la desnutrición calórico-proteica. Vídeo 6’. BMI 1.2.3: 131-2.