Mil Gastrectomías Verticales Laparoscópicas. Morbimortalidad mediata y resultados a mediano plazo.
Ezequiel Fernández*, P. Cal*, J.P. Mendoza*, A. Caeiro, P. De Rosa, M. Prieto, L. De Luca, A. González, T. Taiariol
Centro de Rehabilitación Quirúrgica de la Obesidad. Buenos Aires, Argentina.
Recibido 2011.06.20, Aceptado 2011.07.28
Resumen: Objetivo: Evaluar los
resultados de la Gastrectomía Vertical Laparoscópica (GVL) a mediano
plazo. Material y Métodos: Evaluación retrospectiva de datos
recolectados de manera prospectiva de las primeras 1000 gastrectomías
en manga realizadas por laparoscopía. Se evaluó morbimortalidad,
porcentaje de sobrepeso perdido (PSP) a 6 meses, 1, 2 y 3 años y efecto
sobre las comorbilidades. Resultados: La edad media fue 42,29 años
(16-69); 83,3% fueron mujeres; el IMC promedio 46,51. Ocho
correspondieron a cirugía de revisión de banda gástrica. Las
complicaciones mayores (2,2%)incluyeron: 8 fístulas gástricas (0,8%), 6
hematomas intra abdominales (0,6%), 4 colecciones intra peritoneales
(0,4%) y 4 hemorragias digestivas. La mortalidad fue 0,2%. Descenso de
peso: PSP 6 meses 58,40%; PSP1 año 66,1; PSP2 años 63,84; PSP 3 años
60,66. Estratificados por IMC (grupo 1 < 45, grupo 2 45-55,
grupo 3 > 55), el PSP fue respectivamente de 64,6; 54,1 y 46,4 a 6
meses, 71,9; 61,7 y 51,7 al año y 66,5; 60,2 y 51,1 a 2 años
(p<0,001). La remisión de comorbilidades fue: DMT2 71,2%,
hipertensión 59,3%, insulinorresistencia 96,6%, hipercolesterolemia
60,2%, hipertrigliceridemia 82,9%. Conclusión: La gastrectomía en manga
laparoscópica es un procedimiento de baja morbimortalidad y sus
resultados en resolución de comorbilidades y de descenso de peso a
mediano plazo son satisfactorios, obteniéndose un mejor descenso en
pacientes con IMC< 45.
Palabras clave: Gastrectomía Vertical, Manga Gástrica, Tubo gástrico. Cirugía bariátrica laparoscópica
Ezequiel Fernández
Centro de Obesidad. Buenos Aíres; Argentina
Introducción:
La obesidad se ha transformado en una pandemia en el siglo XX, y la
terapia dietética y medicamentosa ha demostrado ser inefectivo para su
tratamiento [1].En 1954, hizo irrupción en el arsenal de los
tratamientos quirúrgicos la primera operación destinada al tratamiento
de la obesidad, la derivación ileo-yeyunal [2]. En la década del ’60 y
’70, demostró reducción permanente del peso y se transformó en la
técnica quirúrgica más utilizada. Las complicaciones metabólicas
tardías provocaron que cayera en desuso y se emprendió la búsqueda de
otros procedimientos. Con un concepto similar nació la derivación
biliopancreática [3] con su adaptación más moderna, la derivación con
Cruce duodenal [4]. Previo a esto, Mason describió en 1967 la
derivación gástrica en Y-de-Roux [5] que luego sería realizada por
laparoscopía por Wittgrove [6] en 1993, transformándose en el “patrón
oro” de la actualidad. La gastroplastia vertical con banda7 y la banda
gástrica ajustable8 son otras de las cirugías modernas comúnmente
realizadas.
La falta de una cirugía que combine baja morbimortalidad, buenos y
duraderos resultados en el descenso de peso, resolución de
comorbilidades y ausencia de complicaciones metabólicas a largo plazo
ha llevado a la búsqueda de nuevos procedimientos. Entre ellos, la GVL9
surgió como una alternativa de bajo riesgo para una cirugía en 2
tiempos (como paso inicial del Cruce duodenal) que se está instalando
en la actualidad como tratamiento bariátrico definitivo10.
Se presenta una serie con las primera 1000 GVL con el objetivo de
demostrar su morbimortalidad y resultado de descenso de peso a mediano
plazo.
Material y Métodos:
Entre agosto de 2007 y febrero de 2011 se realizaron en forma
consecutiva 1000 GVL en el Servicio e Cirugía General del Hospital
Churruca y en el Centro de Rehabilitación Quirúrgica de la Obesidad,
que fueron evaluadas en forma retrospectiva con datos recolectados de
manera prospectiva.
Se utilizó una técnica laparoscópica estándar de 5 puertos (figura 1), con 4 trocares de 12mm y 1 de 5mm.
Fig. 1. Colocación de trocares Fig. 2. Inicio de sección del estómago
Se inició la cirugía con la esqueletización de la curvatura mayor
gástrica desde 4-6 cm del píloro, por dentro de la arteria
gastroepiploica izquierda utilizando bisturí armónico (UltracisionTM).
La esqueletización se continuó hasta el ángulo de His, disecando
cuidadosamente el pilar izquierdo del diafragma y el saco de la hernia
hiatal si lo hubiera. Luego se resecó la almohadilla gástrica que cubre
el ángulo de His. Tras liberar las adherencias de la cara posterior del
estómago, se inició la sección gástrica (Figura 2) con sutura mecánica
lineal cortante (EchelonEndopathTM EC45 o EC60), en forma sistemática
con recarga azul (3,5 mm). Dependiendo del grosor estimado de la pared
del estómago los dos primeros disparos fueron con recarga dorada
(3,8 mm) o verde (4,1 mm). Al tercer disparo se progresó una
sonda calibradora de 32 o 36 Fr y se continuó la sección con recarga
azul, hasta la cercanía de la unión esófago gástrica (Figura 3). Por
último, se reforzó la línea de sección con una sutura corrida de
Polipropileno 2-0 (Figura 4). Se ubicó en forma sistemática un drenaje
Jackson-Pratt (Figura 5)recorriendo la curvatura gástrica, que se
retiró al 9°-10° día.
Fig. 3. Final de sección del estómago Fig. 4. Refuerzo de la sutura
Fig. 5. Colocación del drenaje
Todos los pacientes debieron reducir su peso inicial en 8-12% durante
la preparación pre quirúrgica, al ser sometidos una dieta líquida
hipocalórica (hipograsa e hiperproteica) de 14 días previa al
procedimiento. Luego de la cirugía se aumentó la consistencia de la
dieta en forma progresiva llegando a una alimentación general en 2-3
meses.
Se evaluaron la morbimortalidad peri operatoria y el descenso de peso a
los 6 meses y 1, 2 y 3 años medidos en PSP. Se consideró peso ideal a
aquel que corresponde a IMC = 25.
Se utilizó para el análisis estadístico el software PAWS Statistics 18,
aplicando el test de la t para muestras independientes para los datos
paramétricos evaluados.
Resultados:
Las mujeres representaron el 83,3% de la serie y los hombres el 16,7%.
La edad media fue 42,29 años (16-69), y el IMC de 46,51 (30,84-74,67;
DS=6,57) (Tabla I). Ocho cirugías correspondieron a revisiones de
bandas gástricas ajustables (6) o fijas (2) y 992 a procedimientos
primarios.
Tabla I. Distribución demográfica y antropométrica
Entre las comorbilidades contamos con 101 diabéticos tipo 2 (3
insulinodependientes), 236 presentaban dislipidemia
(hiper-colesterolemia o hipertrigliceridemia), 230 hipertensos y 60 con
insulinorresistencia.
De los 1000 procedimientos, 997 se completaron por vía laparoscópica.
Las conversiones se debieron a adherencias, en una revisión de banda
fija y en dos procedimientos primarios con cirugías previas.
Tabla II. Morbilidad
Complicación n %
Fístulas
8
0,8
Hematomas intraabdominales 6 0,6
Colecciones intraperitoneales
4 0,4
Hemorragias digestivas altas 4 0,4
TOTAL
22
2,2
Complicación n %
Fístulas 8 0,8
La morbilidad mayor fue de 2,2% (Tabla II). se registraron 8
filtraciones de la línea de sutura (0,8%), 6 hematomas intra
abdominales (0,6%), 4 abscesos intra peritoneales sin evidencia de
filtraciones (0,4%) y 4 hemorragias digestivas altas (0,4%). El índice
de re operaciones fue de 0,3%: 2 pacientes con abscesos intra
abdominales y 1 con hematoma fueron laparotomizados. El índice total de
re intervenciones fue 0,9 %(2 abscesos, 3 hematomas y 2 fístulas
requirieron drenajes percutáneos sumadas a las 3 re operaciones). El
tratamiento de las fístulas fue siempre ambulatorio y con dieta por vía
oral. Seis de ellas se resolvieron dejando en posición el drenaje
original y 2 requirieron colocación de drenaje por vía percutánea para
la resolución de colecciones intermedias.
La mortalidad fue de 0,2%. Ambos pacientes correspondieron a revisiones
de bandas fijas. Un paciente falleció al 25° día postoperatorio de un
infarto agudo de miocardio. La segunda paciente murió al 32° día
postoperatorio por un cuadro séptico secundario a un absceso
intraabdominal que fue re operado al 9° día de la cirugía.
El descenso de peso, medido en PSP fue a los 6 meses 58,40%
(5,1-109,56; DS=16,44);al año 66,1% (13,64-115,15; DS= 18,54); a los 2
años 63,84 (12,41-104,95; DS=20,16); y a los3 años de la operación
60,66% (36,41-94,34; DS=16,36)(Tabla 3, Gráfico 1)
Tabla III. Descenso de Peso
% EPP Media Rango DS n
6 meses 58,40 5,1 - 109,56 16,44 524
1 año 66,1 13,64 - 115,15 18,54 331
2 años 63,84 12,41 - 104,95 20,16 115
3 años 60,66 36,41 - 94,34 16,36 58
Gráfico 1. Descenso de peso
Se estratificaron los pacientes según su IMC: grupo 1 <
45, grupo 2 45-55, grupo 3 > 55. El PSP a los 6 meses fue
64,6% en el grupo 1; 54,1% en el grupo 2 y 46,4% en el grupo3. Al año
71,9% en el grupo 1; 61,7% en el grupo 2 y 51,7% en el grupo 3. A los 2
años fue 66,5%; 60,2% y 51,1% respectivamente. Hubo diferencia
estadística (p<0,001) entre los grupos (Tabla IV, Gráficos 2-4)
Tabla IV. Descenso de peso estratificado
% EPP ≤ 45 kg/m2 45-55 kg/m2 ≥ 55 kg/m2 p
6 meses 64,6 54,1 46,4 < 0,01
1 año 71,9 61,7 51,7 < 0,01
2 años 66,5 60,2 51,1 < 0,01
Gráfico 2. Descenso de peso estratificado 6 meses
Gráfico 3. Descenso de peso estratificado 1 año
Gráfico 4. Descenso de peso estratificado 2 años
En cuanto a la resolución de comorbilidades (medidas a partir de los 6
meses de la cirugía), obtuvimos en diabéticos 71,2% de remisión y 18,7%
de mejoría; en hipertensión arterial 59,3% de pacientes normotensos sin
medicación y 33,3% con mejoría; en dislipidemias mejoraron el 24,5% y
15,7% y normalizaron sus laboratorios el 60,2% y 82,9%
(hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia respectivamente) de los
operados. En insulinorresistencia la remisión llegó al 96,6%. (Tabla V)
Tabla V. Resolución de comorbilidades
DBT
Insulinrresist. HTA
H.Colesterol. H.Triglicerid.
Resolución 71,2 % 96,6
% 59,3 % 60,2 % 82,9
%
Mejoría 18,7%
3,4 % 33,3 %
24,5 % 15,7 %
Sin Cambios 10,1 7,4% 15,3% 1,4 %
Discusión
Desde su publicación como parte de una cirugía en dos tiempos (GVL
previa a la derivación pancreática con Cruce duodenal) [9], se han
realizado múltiples reportes de series utilizándola como cirugía
primaria, e incluso como cirugía de revisión de pacientes con banda
gástrica [11-13].
Ha sido descripta generalmente como una cirugía de baja morbilidad. Las
filtraciones de la línea de sutura, la complicación más temida de esta
operación, oscilan entre 0 y 20% dependiendo de las series [14-17]. En
nuestro caso, encontramos 0,8 %. A pesar de que Bellanger [17] describe
más de 500 casos sin fístulas sin reforzar la sutura mecánica, nos
hemos encontrado con fallas de la línea de grapas y con sangrados en
napa persistentes del borde de sutura. Es por ello que preferimos
reforzarla con una sutura continua de polipropileno. Aunque
algunos autores, como Albanopoulos [18], proponen que la utilización
sistemática de drenajes no disminuye el índice de re operaciones ni
facilita la detección de fístulas, nuestra experiencia ha sido
diferente. El 75% de las fístulas que hallamos fueron manejadas en
forma exclusiva manteniendo el drenaje en posición por 30 días para
retirarlo luego, al estar la filtración ya dirigida. Se hallaron
fístulas entre el 4° y el 9° día postoperatorio, por lo que preferimos
retirarlo luego del 9° o 10° día.
Los hematomas intraabdominales son fáciles de explicar por la amplia
sección de las arterias que se realiza sobre la curvatura mayor
gástrica. Las hemorragias digestivas altas fueron auto limitadas y no
requirieron intervención alguna. Sólo 1 de los 4 pacientes necesitó de
una transfusión.
La mortalidad estuvo a la par de otras publicaciones [19], que oscila
entre el 0 y 2%. Curiosamente nuestras dos muertes correspondieron a
revisiones de bandas fijas. Ambos eran pacientes con IMC > 60,
portadores de síndrome metabólico y con antecedentes cardiovasculares.
El descenso de peso que se registró en este trabajo es similar al de
otras series ya publicadas. En su revisión de la literatura,
Brethauer20 describió un descenso de peso de 33% a 85%. Hemos
hallado alguna diferencia respecto de la re ganancia de peso (que fue
significativa hacia los 3 años en nuestra serie) con respecto a otros
trabajos. D'Hondt [21] encontró un 55,9% de PSP a los 6 años, aunque el
IMC promedio de su serie era inferior al de la presentada (39.3 vs
46,51). En 529 casos presentados por Bellanger [22], con un IMC
promedio similar al nuestro, se observa una meseta del peso entre el
año y los 3años, sin re ganancia significativa. Himpens [19] halló
estabilidad del peso a los tres años pero con aumento del mismo hacia
los seis años, pero manteniéndose el promedio por encima de 50% de PSP.
Es interesante observar la diferencia significativa que existe en
descenso de peso para los pacientes de menor IMC comparando con
aquellos > 55. Se halló que el descenso de peso en pacientes con IMC
< 50 es significativamente inferior al encontrado el
derivación gástrica en nuestros pacientes a 1 y 2 años. Esto nos ha
hecho indicar en forma sistemática las cirugías derivativas a pacientes
con IMC entre 50 y 60. Nuestro equipo de trabajo sigue realizando
gastrectomía en pacientes con IMC > 60 con la alternativa eventual
de una derivación gástrica o Cruce duodenal en un segundo tiempo si el
descenso de peso resulta insuficiente.
Si bien los resultados que se presentan en esta serie son
satisfactorios a tres años, es real que sólo el 5,8% de nuestros
pacientes (58) llevaban 3 años de operados al momento de redactar este
trabajo. También es verdad que corresponden el inicio de nuestra serie,
donde si bien se utilizaba sonda de calibración de 32-36 Fr no ceñía la
sutura en torno a la misma como se hace en la actualidad, donde se
observa en las seriadas gastroduodenales postoperatorias una diferencia
importante en el tamaño del estómago con respecto a la experiencia
inicial. Si bien no existe evidencia concluyente, muchos han asociado
una gastrectomía utilizando sondas más pequeñas a un mayor descenso de
peso. Parikh y Gagner [23] compararon 2 grupos con distinto calibre de
sonda calibradora sin encontrar diferencias en el descenso de peso,
pero ambas sondas utilizadas (60 y 40 Fr) serían consideradas hoy en
día demasiado gruesas. Por otra parte, Weiner24 encontró un mejor
descenso de peso a los dos años con calibración con sondas más pequeñas.
Con respecto a las comorbilidades, los pacientes estudiados presentaron
un excelente resultado en la resolución de la diabetes, hipertensión,
dislipidemias y resistencia a la insulina. Cabe aclarar que la
presencia de comorbilidades graves (diabetes de más de 3 años de
evolución, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia severa)
constituye en nuestro algoritmo indicación para realizar una cirugía
derivativa (derivación gástrica en Y-de-Roux o derivación
bilio-pancreática). Sin embargo, ha sido estudiado el efecto metabólico
que presenta la GVL [26] diferenciándola de otras cirugías restrictivas
(banda gástrica o gastroplastia vertical con banda). Las mediciones de
secreción de incretinas estudiadas para este procedimiento parecen ser
similares a las de las cirugías derivativas, lo que explicaría en parte
estos resultados.
Conclusiones
La GVL o manga gástrica es una cirugía de baja morbimortalidad y con
buenos resultados de descenso de peso y resolución de comorbilidades.
Los pacientes con IMC < 45 parecen ser los más favorecidos en
descenso de peso. La debilidad de este trabajo reside en el
seguimiento del descenso de peso a largo plazo, ya que sólo 115
pacientes alcanzaron dos años de la operación y 58 los tres años. Este
procedimiento debería formar parte del arsenal del cirujano bariátrico
y ofrecida a los pacientes como alternativa bariátrica primaria.
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