Gastrectomía Vertical Laparoscópica con Antrectomía parcial y Parche de Epiplón. Video. 6’
Aniceto Baltasar 1, Rafael Bou 1,2, Marcelo Bengochea 1, Carlos Serra 2, Nieves Pérez 2
Clínica San Jorge 1, Hospital de Alcoy 2. Alcoy. España
Recibido: 2011.01.30, Revisado 2011: 2011.02.09. Aceptado 2011.02.20
Introducción:
La Gastrectomía Vertical Laparoscópica (GVL) es, pesar de su popularidad, una técnica no estandarizada. Los resultados a largo plazo son por ello variables y los motivos de controversia son: 1) Tamaño del diámetro del tubo residual; 2) La protección de la línea de grapas para evitar una fuga en la Unión Gastro-Esofágica (UGE) y 3) La realización de una antrectomía. Hemos utilizado siempre 1,2, desde el año 1997, en más de 1200 GVL aisladas o asociadas a Cruce Duodenal (CD abierto o CDL) una sutura continua sero-serosa invaginante para cubrir y sin que pase por la línea de grapas. Gagner 3 describe la operación en el año 2000.
Técnica: La operación (Figura 1) se realiza siempre por 3 Cirujanos (C) y con 6 trocares (T). Introducimos el trocar óptico de 12 mm por hipocondrio derecho (T·1) en línea mamaria (y por él se pasará la endo-grapadora), la cámara de 10 mm en línea media (T·2) y 4 puertos de 5 mm, uno en hipocondrio derecho línea axilar (T·3), dos de 5 mm opuestos al 1 y 3 (T·4 y T·5) en lado izquierdo y uno en xifoides (T·6) para retracción hepática con el separador de Nathanson.
Todos los trocares son inventariables de STORZ. El cirujano A (C·A) situado en lado derecho mueve T·2 y T·3. El C·B situado entre las piernas trabaja con T·1 y T·4. El C·C situado en el lado izquierdo utiliza T·5 y T·6. En todas las operaciones cada cirujano ocupa siempre el mismo lugar, que favorece la coordinación y acorta el tiempo operatorio. Una sutura de seda pasada por la mitad del reborde costal derecho entra en abdomen, pasa alrededor de ligamento redondo y saliendo al exterior por el mismo lugar se anuda sobre la piel y ejerce una tracción permanente del ligamento e hígado hacia el lado derecho.
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A.Baltasar
C/
Cid 61
03803 Alcoy, España
abaltasar@coma.es
Tel. (0034) 965.332.536
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El C·B siempre lleva el ultrasonido en la mano derecha (T·4) y una pinza de coagulación mono polar en su mano izquierda (T·1) y ante la mínima presencia de sangre se coagula el punto sangrante. Las hemorragias de cualquier tipo siempre se coagulan con la pinza coaguladora, nunca con el ultrasónico. Los C·A y C·C tracciona estómago y epiplón, y exponen el campo para facilitar al C·B que la disección de la curvatura mayor sea limpia y exangüe. El C·B libera desde la zona opuesta de la incisura angularis toda la curvatura mayor hasta el pilar izquierdo del diafragma, y el C·A, que tracciona el estómago desde el lado derecho “siente” que la liberación es completa. Se dividen todas las adherencias entre páncreas y estómago.
El C·C prosigue ahora desde el lado izquierdo del paciente por T·4 y T·5, y libera toda la curvatura mayor bajando hasta píloro y al menos 2 cm. de duodeno proximal de tal forma que el píloro queda libre y móvil. Todas las adherencias laxas son liberadas hasta por detrás del píloro. El estómago y su curvatura mayor quedan libres y móviles como la hoja de un libro, solo fijo a la curvatura menor. La alternativa técnica de cortar y dividir el estómago antes de liberar la curvatura mayor 4, como se hace en la cirugía del bypass gástrico no es aceptable, pues con ella no se tiene control de las adherencias posteriores ni del posible sangrado.
El C·A desde el T·3 del lado derecho pinza, con su mano izquierda, junto al píloro, la curvatura mayor y tracciona de ella. El anestesista pasa una Sonda Orogástrica (SOG) de RUSCH semirrígida de 12 mm. de diámetro y el C·C la guía, con dos pinzas, desde T·5 y T·6 hasta el píloro y la empuja y sujeta contra la curvatura menor.
El C·A pasa una grapadora AMT Covidien Endo GIA Tri-staplers de 4.5 cm de longitud y hace dos disparos secuenciales en antro muy pegados a la SOG. El anestesista va moviendo la SOG por para asegurarse que no es grapada. El resto del estómago se divide con grapadoras de 6 cm AVM hasta la UGE. La gastrectomía en su disección y corte debiera ser una maniobra exangüe. Ante la más mínima gota de sangre se debe utilizar la coagulación mono / bipolar pero nunca la ultrasónica. El anestesista retira la bugía SOG de 12 mm y pasa una SNG de 6 mm hasta antro. Se ha realizado así una gastrectomía de más del 85%.
La sutura invaginante tipo Lembert de toda la curvatura mayor gástrica, que hemos utilizado en >920 pacientes de CD ofrece las siguientes ventajas: 1) Es 100% hemostática; 2) Es más barata que los sistemas protectores de material extraño; 3) Debiera disminuir las fugas; 4) Si hubiera fuga vamos a utilizar un ”parche del epiplón mayor” en toda su longitud sobre la línea de grapas, para sí aún así ocurriera fuga el epiplón está sobre ella y 5) Hemos visto que muchos tubos residuales sufren torsión parcial porque no tiene soporte en su neo-curvatura, y así fijándolo se facilita su estabilidad y vaciado. Antes de comenzar la sutura del parche dejamos una sonda de drenaje retro-gástrico tipo Blake que nos sirve para: 1) Drenar la zona de exudados y 2) Monitorizar posibles escapes con azul de metileno diario bebido por boca durante 7 días.
El “parche de epiplón” se inicia con el epiplón que hemos separado de la curvatura mayor, lo más alto posible, con una sutura no-reabsorbible de Surgipro 2/0 con aguja de C-22. Las suturas continuas son prácticas y fáciles, y utilizamos dos hebras diferentes, cada una para la mitad de la larga distancia desde la UEG a píloro. En la parte final del hilo se hacen 3 nudos y se pone un clip hemostático, que vale para que no se deslice y se salga, y además para tener un control radio opaco de donde está exactamente la UEG. Hemos encontrado un gran avance en la utilización de dicha aguja y sutura, pues acorta el tiempo de sutura en más de 15 minutos. Por tanto cada sutura toma el epiplón, la pared posterior y luego la anterior del estómago, y se corre cada dos vueltas. El anudado al final del hilo de 22 cm se hace de forma muy práctica con el nudo descrito por Cushieri 5. La segunda sutura lleva también su clip y así dejamos marcados para radiología la nueva curvatura mayor.
Se hace control de estanqueidad ocluyendo el duodeno con una pinza e instilando 60 c/c de azul de metileno que suele salir por la boca. Se retira entonces el estómago por T.1 y se cierra éste orificio con doble sutura interna de Maxon. Se extrae el estómago por T.1 y cierra éste orificio con doble sutura interna de Maxon. El drenaje sale por T·3, se fija a piel y se retira a la semana.
Ver video en un paciente masculino de 215 Kg e IMC-68
La monitorización de la anestesia es muy poco invasiva 5. El paciente orina antes de ir a quirófano y no se usa, y medimos Pulso, SO2 y TA. Después de despertarse y estar en recuperación menos de media hora pasan a su habitación de planta.
Hacemos control radiológico gástrico a las 24 horas, con Gastrografin, y si es negativo damos bario al final del estudio pues Cortés 7 ha mostrado, que el bario es más específico en mostrar fugas que el Gastrografin. Buscamos que el diámetro del esófago sea mayor que el tubo gástrico residual, como se ve en la Fig. 2 en 4 casos diferentes.
Conclusiones:
Bibliografía: